La mobilització sota anestèsia és una tècnica senzilla i de baix risc per al pacient que sofreix rigidesa de l'espatlla. 
Font: Arthritis Rheum
Els pacients amb fascitis plantar milloren amb un nou tipus de tractament per ones de xoc, en el qual l'energia inclou una major àrea, segons informa un equip d'investigadors alemanys.
Aquests investigadors canadencs van realitzar un assaig controlat aleatorizado de la cirurgia artroscópica en pacients amb osteoartritis del genoll moderat a severa.
Noticia:"Las personas con lesión en el manguito rotador que sienten alivio inmediato del dolor después de recibir una inyección de esteroides no deberían retomar rápidamente la actividad física vigorosa o iniciar fisioterapia, aunque se sientan mucho mejor, según indicó un nuevo estudio de investigadores de la Loyola University Stritch School of Medicine (Estados Unidos)."
"Según el informe, las inyecciones de esteroides producen cambios temporales en el tendón similares a los de una lesión, lo que quizás lo vuelve más vulnerable a las lesiones en ese momento."
"Los resultados sugieren que hacer actividad o fisioterapia extenuantes inmediatamente después de recibir una inyección de esteroides no es una buena idea", explicó el Dr. John Callaci, investigador principal."
"Los pacientes que reciben una inyección pueden sentirse muy bien, pero deberían tener cuidado durante un tiempo", agregó el experto."
"En un estudio previo, el equipo halló que inyectar esteroides en un tendón sano del manguito rotador de ratas altera la expresión del gen del colágeno de manera similar a lo que ocurre cuando se lesiona el tendón."
"A partir de esta observación, el equipo utilizó microarrays de ADN, tecnología que analiza miles de genes simultáneamente, para estudiar la respuesta del tejido del tendón del manguito rotador a una lesión inducida y a una inyección de esteroides."
"Los autores hallaron que la lesión modificó 2.000 genes y la inyección, 1.000 genes."
"Lo interesante, puntualizó el Dr. Callaci, fue que se observó una superposición significativa en los genes modulados tanto por la lesión como por los esteroides."
"Esto sugiere que una inyección de esteroides debe producir en el tendón algo similar, al menos temporalmente, a lo que ocurre después de una lesión", explicó el investigador.
Por lo tanto, existiría un período de vulnerabilidad o debilidad temporal en el tendón después de una inyección de esteroides."
"Si un paciente retoma el ejercicio vigoroso inmediatamente después de una inyección de esteroides, el tejido débil podría no resistir", aseguro el Dr. Callaci."
Així ho ha afirmat el doctor Francisco Villarejo, cap de la Unitat de Neurocirurgia de la Clínica La Luz de Madrid, que ha afegit que en cas de no ser tractada a temps, "aquesta malaltia acaba ocasionant un empitjorament significatiu i progressiu de la qualitat de vida dels pacients"
Les ones de xoc no són efectives per tractar el colze de tenista (J Rheum) "En la actualidad, ya no parece adecuada la terapia por ondas de choque para el manejo del codo de tenista", afirmó Dra. Rachelle Buchbinder.
Para tratar a ese grupo de pacientes se ha usado la llamada litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWT), en la que se aplican dichas ondassobre el área afectada para provocar lesiones microscópicas en el tejido dañado y estimular el proceso curativo. Pero falta evidencia de alta calidad sobre los beneficios de la ESWT en el tratamiento del codo de tenista.
El equipo dirigido por la Dra. Buchbinder investigó si tres sesiones de ESWT guiadas por ultrasonido con intervalos de una semana podían reducir el dolor y mejorar la funcionalidad de 68 pacientes con codo de tenista.
Las personas tratadas con ESWT y un grupo control tratado con una dosis "subterapéutica" de ondas de choque sintieron la misma mejoría en el dolor y la función a los seis meses, según comprobaron los investigadores.
De hecho, no se registraron diferencias entre los grupos en cuanto a las pruebas realizadas en las consultas de control y seguimiento a las seis semanas y a los seis meses.
"Nuestro estudio halló poca evidencia que respalde el uso de ESWT para tratar el codo de tenista", concluyó el equipo en “Journal of Rheumatology”.
"Aún falta que estudios de alta calidad con bajo riesgo de sesgo y revisiones sistemáticas de elevada calidad comprueben el valor de la terapia por ondas de choque", agregó la Dra. Buchbinder."
L'artrosi és un dels trastorns articulars més freqüents i, al seu torn, el genoll és una de les localitzacions més freqüents d'aquesta malaltia.| | |
| "Entesopatía rotuliana en un futbolista. Tratamiento con electrolisis percutanea intratisular." "Entesopatía rotuliana en un futbolista de primera división de la liga de futbol profesional (LFP). Tratamiento acelerado mediante electrolisis percutánea intratisular (EPI®)" José Manuel Sánchez "Fisioterapeuta del deporte. Doctorado Universidad Internacional de Cataluña. Centro Rehabilitación Deportiva CEREDE de Barcelona. Profesor del Master de Alto Rendimiento del FC Barcelona. MPA of Harvard Medical School (Boston, Massachusetts), USA." Introducción. La entesopatía rotuliana es una de las patologías que está adquiriendo mayor incidencia en deportistas y últimamente y de forma espectacular en los futbolistas, aunque pueda sorprender al lector. A pesar de que su denominación anglosajona sigue siendo “jumper’s knee” o traducido al español “rodilla del saltador”, término que adjudicó Blazina y cols (1973) por observar que esta patología afectaba con mayor incidencia a los deportistas que utilizaban el salto y movimientos balísticos como gesto deportivo dominante. Hoy en día deberíamos repasar este concepto y plantearnos si esta entidad patológica afecta más al deportista donde la acción excéntrica de frenado o recepción forma parte del gesto deportivo más repetitivo en su especialidad deportiva. Por ello consideró que se debería denominar conceptualmente la “rodilla del frenador” o si se prefiere “breaker’s knee”, que se ajusta más a la realidad etiopatogénica en la aparición de la entesopatía rotuliana. Los estudios actuales en biomecánica del aparato extensor de la rodilla nos indican que los desequilibrios musculares agonista y antagonista en las acciones de desacelaración donde la acción excéntrica adquiere un protagonismo especial, incrementan los vectores de fuerza en la inserción proximal del tendón rotuliano hasta su límite suprafisiológico, alterando su ultraestructura y desencadenando la cascada neuroquímica causante del dolor por inflamación neurogénica característico de la entesopatía rotuliana. Los tratamientos de fisioterapia en la tendinopatía rotuliana que consiguen una mejoría solamente a largo plazo (aproximadamente de 3 a 6 meses) son considerados científicamente un fracaso, como indica la bibliografía revisada, ya que estudios actuales de meta-análisis han demostrado que la mejoría a largo plazo obtenida con tratamiento de fisioterapia en la tendinopatía era la misma que la obtenida con la política de “esperar y ver que pasa” o como la literatura anglosajona denomina “"wait and see police" (Smidt N y cols. BMJ 2006). Es decir, un deportista que se está tratando con fisioterapia y tarda en recuperarse de su tendinopatía de 3 a 6 meses (suponiendo que lo consiga) no ha sido por los efectos de la intervención de fisioterapia que ha recibido, sino por la historia natural durante el periodo de disminución de la actividad deportiva o de la carga al límite suprafisiológico. Ya que si no le hubiesen realizado ningún tipo de tratamiento de fisioterapia, es decir, si se le hubiese aplicado solamente la política de “esperar y ver que pasa” hubiera obtenido los mismos resultados. Por lo tanto, y valga para todas las tendinopatías en general, para que podamos decir que un tratamiento de fisioterapia es efectivo en el tratamiento de las tendinopatías los resultados de mejoría deben aparecer a corto plazo y mantenerse a largo plazo. Es por este motivo que debemos aportar nuevas técnicas que cumplan estos dos principios fundamentales, si de verdad queremos afirmar que la intervención de fisioterapia produce unos efectos terapéuticos efectivos en las tendinopatías en general. La técnica de electrólisis percutánea intratisular (EPI®) nos permite restablecer la homeostasis perdida en el “órgano entesis” de aproximadamente 9 mm, causante de la sintomatología dolorosa de la entesopatía rotuliana. Una vez restablecida la homeostasis neuroquímica de la unión osteo-tendinosa en el tendón rotuliano, es necesario realizar un programa de entrenamiento analítico en sobrecarga excéntrica para devolver las cualidades biomecánicas del tendón lo más próximas a antes de la lesión. Sabemos por la literatura científica que un trabajo analítico en sobrecarga excéntrica va a producir una serie de transformaciones en el tendón rotuliano, como la síntesis de sustancia fundamental y de colágeno necesario para restablecer las cualidades biomecánicas y biológicas alteradas durante el período de lesión. Lo que no queda tan claro es qué cantidad de carga hemos de utilizar, qué frecuencia de ejercicios excéntricos debe realizar y qué número de series en función de la carga. La acción excéntrica va a producir una serie de transformaciones mecanobiológicas en los tenoblastos, que dependiendo de la intensidad de la carga y de la frecuencia es capaz de activar las proteínas transmembrana sensibles al estímulo mecánico, capaces de desencadenar una respuesta citoplasmática y activar a segundos mensajeros que producirán una activación de los enzimas transcriptores, liberando moléculas de transcripción mecanodependientes y que a la vez activarán al núcleo del tenoblasto encargado de activar y poner en marcha la maquinaria de transcripción y la síntesis de colágeno y de elementos de la sustancia fundamental del tendón. Estos son los principios bioquímicos y biomecánicos necesarios a tener en cuenta a la hora de diseñar una técnica y/o método terapéutico capaz de reducir la sintomatología dolorosa a corto plazo, devolver las cualidades mecánicas del tendón lo más parecida a antes de la lesión y conseguir el inicio de la actividad deportiva en el menor tiempo posible. La electrólisis percutánea intratisular (EPI®) ha mostrado ser efectiva como tratamiento de la entesopatía rotuliana a corto plazo, ha si lo demuestra la investigación presentada por el autor en distintos eventos científicos internacionales y en revistas científicas con impact factor. Caso clínico A continuación presento un caso clínico de un futbolista de la primera división de la liga de fútbol profesional (LFP) en el que padecía de una entesopatía rotuliana dolorosa durante un período de tiempo de 4 meses y en la que con tres sesiones de EPI consiguió reducir la sintomatología y volver a jugar a su mismo nivel de antes de la lesión. Futbolista que desde hace 4 meses sufre de dolor en el polo inferior de la rótula o la unión osteo-tendinosa proximal del tendón rotuliano. El dolor en el último mes era persistente y continuo durante la actividad deportiva. Le realizo una primera ecografía (figura 1) y se observa a nivel de la inserción un engrosamiento del tendón, con una imagen hipoecogénica y una gran neovascularización siguiendo la escala Gray. Figura 1. Ecografía en corte longitudinal del tendón rotuliano. Se observa un engrosamiento del tendón con imagen hipoecogénica y neovascularización a 5 mm de inserción proximal. Como se puede apreciar en la figura 1 el paciente presenta un aumento del grosor del tendón propia de una tendinosis hipervascular, como consecuencia de la desestructuración de las fibras de colágeno y aumento de sustancia mixoide. La neovascularización es la consecuencia final de la respuesta neuroisquémica a la que ha estado sometido el tendón durante un determinado periodo fisiopatológico, en la que el dolor se perpetua como consecuencia de la inflamación neurogénica. La neovascularización se localiza principalmente en la región profunda del tendón en unión con su paratendón profundo y grasa de Hoffa a una distancia de 5 mm del polo inferior de la rótula, correspondiéndose con la unión osteo-tendinosa. Esta región presenta mayor perímetro de engrosamiento como consecuencia del aumento de tejido colágeno tipo III sin patrón organizado que se corresponde a una fibrosis de inserción. En esta zona realizo la EPI®, calculando el ángulo de inclinación y longitudinal a la neovascularización. En la figura 2 se observa cómo se realiza la EPI® intratendón siguiendo el ángulo de inclinación en sentido caudo-craneal, para contactar con la raíz primaria de la neovascularización localizada a 5 mm de distancia de la inserción proximal y a una profundidad de 8 mm. Figura 2. Aplicación de la EPI® ecoguiada. Realización de la EPI® bajo control ecográfico a impactos de 150 mJ x sg en el ángulo de convergencia caudo-craneal de la inserción proximal del tendón rotuliano. | |
Font: Ap al Dia
Aquests resultats són coherents amb els d'altre estudis publicats prèviament en el qual es va constatar que es van trobar lesions de menisc en el 57% dels genolls simptomàtics i en el 36% de les contralaterals asintomátics.
Les persones amb lesions de menisc tenen més dolor de genoll que les que no no les presentaven.
Codo de tenista: en el mediano plazo la fisioterapia y los ejercicios de rehabilitación serían mejores a la infiltración con corticoides.pdfTennis elbow: physiotherapy and rehabilitation exercises appear to be better in the medium term than corticosteroid injection. Bisset L y col. BMJ 2006 Nov 4; 333(7575):939.
Objetivo
En el tratamiento del codo de tenista (CT) o “epicondilitis externa o lateral” comparar la eficacia a las 52 semanas de la fisioterapia (FT) la conducta expectante (CE) y la infiltración con corticoides (IC).
Diseño, lugar y pacientes
Estudio aleatorizado controlado y simple ciego, conducido en Brisbane, Australia. Participaron 198 pacientes de 18 a 65 años con diagnóstico clínico de CT de más de seis meses de duración a quienes no se les hubiera prescripto tratamientos durante los seis meses previos.
Intervención
Fueron aletorizados en tres grupos: 33,8% a CE; 32,8% a IC y 33,4% a FT. A los asignados a CE se los reaseguró, se les dio instrucciones específicas sobre como modificar sus actividades diarias y se les permitió usar calor, frío, analgésicos y coderas según lo necesitaran. Al los asignados a IC, se les inyectó 1mL de lidocaína y 10mg de triamcinolona en los puntos dolorosos del codo, con una eventual segunda inyección a las dos semanas a criterio médico. Los asignados a FT realizaron ocho sesiones de 30 minutos durante seis semanas, se les enseñó ejercicios y movimientos para realizar en la casa, y recibieron equipamiento y un folleto con instrucciones para realizar los ejercicios.
Medición de resultados principales
Mejoramiento global, fuerza de la compresión de la mano o “grip” y evaluación del rango de severidad, con evaluación basal, a las seis y a las 52 semanas, y análisis por intención de tratar.
Resultados principales
Comparada con la FT, la IC mostró significativamente mejores resultados a las seis semanas pero con un alto índice de recurrencia posterior y significativamente peores resultados en el largo plazo. En el corto plazo, la FT fue superior a la CE, sin diferencias a las 52 semanas. Ver tabla 1.
Tabla 1: resultados clínicos a las seis y a las 52 semanas de los pacientes asignados a conducta expectante (observación) infiltración con corticoides y fisioterapia.
| | Número de pacientes con resultado exitoso y porcentaje de éxito | Reducción de riesgo relativo, IC95% y NNT | |||||||
| Tiempo en semanas | Infiltración vs. expectante | Fisioterapia vs. observación | Infiltración vs. Fisioterapia | ||||||
| Observación | Infiltración | Fisioterapia | RRR, IC95% | | RRR e IC95% | | RRR e IC95% | | |
| Seis | 16/60 (27%) | 51/65 (78%) | 41/63 (65%) | 0,7 (0,4 a 0,9) | 2 | 0,5 (0,2 a 0,8) | 3 | 0,4 (-0,2 a 0,9) | - |
| 52 | 56/62 (90%) | 44/65 (68%) | 59/63 (94%) | 0,3 (0,04 a 0,4) | 4 | 0,04 (-0,1 a 0,2) | 30 | 0,3 (0,1 a 0,5) | 4 |
NNT: número de pacientes necesario tratar.
Los participantes asignados a FT solicitaron menos tratamientos fuera del protocolo (ej. AINE) que los de los otros dos grupos.
Conclusiones
La FT con rehabilitación es más beneficiosa que la CE durante las primeras seis semanas y que la IC, luego de la sexta semana, generando una alternativa razonable a la IC en el mediano plazo. Paradójicamente, los pacientes sometidos a IC tienen alta probabilidad de recaída en el mediano plazo, lo que implica que este tratamiento debería ser utilizado con precaución en el CT.
Palabras clave: fisioterapia, infiltración con corticoides, conducta expectante, codo de tenista.
Key words: physiotherapy, steroid injection, expectant behavior, tennis elbow.
Fuente de financiamiento: University of Queensland and the National Health and Medical Research Council, Primary Health Care Project Grant, Australia.
Comentarios
El CT afecta a entre 1 y 3% de la población general y a 15 % de las personas que realizan una actividad de mayor riesgo1. Actualmente y con el objetivo de aliviar el dolor2, se propone el tratamiento con hielo o calor local, masajes con pomadas antiinflamatorias y una banda elástica de antebrazo con una placa rígida colocada sobre los músculos epicondíleos a 6cm del epicóndilo; reservándose la IC cuando el dolor persiste luego de estas medidas.
Este estudio nos informa que la FT combinada con manipulación y ejercicio -siempre que pueda reproducirse la técnica evaluada en esta instigación- es mejor que a la CE en sus resultados precoces y que las IC en sus resultados a mediano plazo; y nos muestra también la importancia de la folletería con información sobre el manejo del CT y con consejos de autocuidado.
Si bien no se desprende directamente de los resultados de esta investigación, con el objetivo de lograr un rápido alivio inicial pareciera razonable desde el sentido común comenzar con una IC -que tiene los mejores resultados en el corto plazo- continuando luego con FT combinada con manipulación y ejercicios -que se asocia a mejores resultados en el mediano plazo.
Conclusión de la comentadora
Dado que la mayoría de los pacientes con CT mejoran en el mediano plazo, es difícil decidir la mejor estrategia terapéutica. Sería razonable explicarles los pros y los contras de cada alternativa para tengan las mejores herramientas para decidir.
Mutchinick M. Codo de tenista: en el mediano plazo la fisioterapia y los ejercicios de rehabilitación serían mejores a la infiltración con corticoides. Evid. actual. práct. ambul; 11(4): 104, Jul-Ago.2008. Comentado de: Bisset L y col. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. BMJ 2006 Nov 4; 333(7575):939. PMID: 17012266. Disponible en URL: http://www.bmj.com/cgi/reprint/333/7575/939
Recibido el 01/06/08 y aceptado el 27/07/08.
Referencias
1. Soriano E. Problemas comunes del codo, la muñeca y la mano. Capítulo 214. En: “Medicina Familiar y Practica Ambulatoria”. Editores Rubinstein A. Terrasa S, Carrete P. Editorial Médica Panamericana, Marzo de 2001. pp1639.
2. Méndez Naya, B; Quiroga Dotras, R; Vázquez Millán, P; Louro González, A. Epicondilitis. Guías Clínicas 2007; 7 (16). Disponible en URL con registro gratuito desde Internet en: http://www.fisterra.com/guias2/epicondilitis.asp (último acceso 29-07-08).
Surgical treatment seems better than conservative treatment in lumbar degenerative spondylolisthesis. Weinstein J et al. N Engl J Med 2007 ;356 :2257-70
Objetivo
Comparar la eficacia
Diseño
Cohorte con un seguimiento promedio de dos años, con un subgrupo de individuos asignados a una intervención aleatorizada.
Lugar
13 centros de Estados Unidos.
Pacientes
Se hizo una selección aleatoria de 607 individuos con más de 12 semanas de claudicación neurogénica y radiculopatía, con signos neurológicos asociados, sin respuesta al tratamiento conservador y estenosis lumbar en el contexto de EDL. Trescientos cuatro pacientes fueron asignados a un grupo donde se los volvió a aleatorizar a tratamiento Q o NoQ y los 303 restantes acordaron el tratamiento a través de una conversación con su médico. Fueron excluidos aquellos con espondilolisis y espondilolistesis ístmica.
Intervención
Q: laminectomía descompresiva estándar, con o sin artrodesis y con o sin instrumentación transpedicular.
NoQ: disminución de las actividades diarias, rehabilitación kinesiológica, educación para la realización de ejercicios en el hogar, bloqueos peridurales y antiinflamatorios no esteroides.
Medición de resultados principales
Cuestionarios SF-36 y Oswestry Disability Index (ODI). Ambos con puntajes de 0 a 100, correspondiendo la puntuación más alta a menor sintomatología y/o mayor funcionalidad en el primero y a la inversa en el segundo. El análisis fue por intención de tratar*.
Resultados principales
Se resumen en la tabla 1.
Tabla 1: diferencias a favor de los resultados en el grupo “cirugía”, comparándolo con el grupo “tratamiento conservador” en pacientes con espóndilolistesis degenerativa lumbar.
| Instrumento | Diferencia de puntos e IC95% | |||
| Tres meses | Un año | Dos años | ||
| SF-36 | Dolor | 17,8 (14,9 a 20,6) | 18,8 (15,5 a 22,1) | 18,1 (14,5 a 21,7) |
| Funcionalidad | 13,9 (11,1 a 16,8) | 19,4 (16,1 a 22,7) | 18,3 (14,6 a 21,9) | |
| Oswestry | -14,6 (-16,8 a 12,4) | -17,9 (-20,5 a -15,3) | -16,7 (-19,5 a -13,9) | |
El 10% de los pacientes sometidos a Q sufrieron un desgarro dural y 12% fueron reoperados a los dos años.
Conclusiones
Hasta los dos años de seguimiento, los pacientes con estenosis espinal y ELD tratados Q mostraron una significativa mejoría del dolor y la función física que los sometidos a tratamiento NoQ.
Palabras clave: espondilolistesis lumbar degenerativa, cirugía, tratamiento conservador.
Key words: lumbar degenerative spondylolisthesis, surgical treatment, conservative treatment.
Fuente de Financiamiento: Musculoeskeletal foundation, Medtronic, Synthes, Stryker, De Puy Spine, AOSpine, K2M.
Comentario
La EDL es común en pacientes de edad avanzada, asociándose frecuentemente con canal estrecho lumbar1.
Los pacientes suelen consultar por dolor lumbar y claudicación de la marcha y dado que se trata de un trastorno progresivo, no se ven restringidos en forma aguda para deambular. Del mismo modo, la topografía donde se desarrolla esta entidad (habitualmente L4-L5, L3-L4) no provoca síntomas neurológicos de neurona motora superior. De este modo, el tratamiento conservador es la primera línea de tratamiento, experimentando muchos pacientes un alivio de los síntomas. Sin embargo, y por tratarse de un problema de alteración de la relación entre el continente y el contenido dentro del canal raquídeo, la cirugía descompresiva muchas veces termina siendo el tratamiento final2,3,4. El objetivo del artículo que comentamos es novedoso ya que no existían trabajos comparativos de esta índole en la literatura actual5.
Vale destacar que muchos de los pacientes incluidos en esta investigación se beneficiaron con el tratamiento conservador. Sin embargo, cuando se los comparó con mediciones validadas como el SF-36 y ODI, la cirugía fue más beneficiosa, por lo menos hasta los dos años de seguimiento. Entre sus limitaciones mencionamos la escasa aceptación por parte de los pacientes a la aleatorización y la heterogeneidad de variantes de tratamiento en el grupo observacional.
Conclusiones del comentador
"Es muy importante para un buen resultado clínico una adecuada selección de los pacientes. Muchos pueden beneficiarse con tratamiento conservador, y muchos otros pueden con el quirúrgico. Se debe discutir con el paciente las distintas opciones terapéuticas mencionando su efectividad y sus potenciales efectos adversos."
Valacco M. El tratamiento quirúrgico sería más eficaz que el tratamiento conservador en espondilolistesis. Evid. actual. práct. ambul; 11(4): 106, Jul-Ago.2008 . Comentado de: Weinstein J y col. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. N Engl J Med. 2007 May 31; 356 (22):2257-70. PMID: 17538085. Disponible en URL: http://content.nejm.org/cgi/reprint/356/22/2257.pdf (último acceso 04/08/08).
Recibido el 02/04/08 y aceptado el 04/08/08.
Referencias
1. Herkowitz H. Spine update. Degenerative lumbar spondylolisthesis. Spine. 1995 May 1;20(9):1084-90.
2. Vibert B y col. Treatment of instability and spondylolisthesis: surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop Relat Res. 2006 Feb; 443:222-7.
3. Knaub M y col. Lumbar spinal stenosis: indications for arthrodesis and spinal instrumentation. Instr Course Lect 2005; 54: 313-9.
4. Fischgrund J y col. Volvo Award winner in clinical studies. Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: a prospective, randomized study comparing decompressive laminectomy and arthrodesis with and without spinal instrumentation. Spine. 1997 Dec 15;22(24):2807-12.
5. Sengupta D y col. Degenerative spondylolisthesis: review of current trends and controversies. Spine. 2005 Mar 15;30(6 Suppl):S71-81.
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