Epicondilitis. Millor la RHB que les infiltracions!!!

Article de revisió:

Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria

"Codo de tenista: en el mediano plazo la fisioterapia y los ejercicios de rehabilitación serían mejores a la infiltración con corticoides"



Codo de tenista: en el mediano plazo la fisioterapia y los ejercicios de rehabilitación serían mejores a la infiltración con corticoides.pdf

Tennis elbow: physiotherapy and rehabilitation exercises appear to be better in the medium term than corticosteroid injection. Bisset L y col. BMJ 2006 Nov 4; 333(7575):939.

Objetivo
En el tratamiento del codo de tenista (CT) o “epicondilitis externa o lateral” comparar la eficacia a las 52 semanas de la fisioterapia (FT) la conducta expectante (CE) y la infiltración con corticoides (IC).

Diseño, lugar y pacientes
Estudio aleatorizado controlado y simple ciego, conducido en Brisbane, Australia. Participaron 198 pacientes de 18 a 65 años con diagnóstico clínico de CT de más de seis meses de duración a quienes no se les hubiera prescripto tratamientos durante los seis meses previos.

Intervención
Fueron aletorizados en tres grupos: 33,8% a CE; 32,8% a IC y 33,4% a FT. A los asignados a CE se los reaseguró, se les dio instrucciones específicas sobre como modificar sus actividades diarias y se les permitió usar calor, frío, analgésicos y coderas según lo necesitaran. Al los asignados a IC, se les inyectó 1mL de lidocaína y 10mg de triamcinolona en los puntos dolorosos del codo, con una eventual segunda inyección a las dos semanas a criterio médico. Los asignados a FT realizaron ocho sesiones de 30 minutos durante seis semanas, se les enseñó ejercicios y movimientos para realizar en la casa, y recibieron equipamiento y un folleto con instrucciones para realizar los ejercicios.

Medición de resultados principales
Mejoramiento global, fuerza de la compresión de la mano o “grip” y evaluación del rango de severidad, con evaluación basal, a las seis y a las 52 semanas, y análisis por intención de tratar.

Resultados principales
Comparada con la FT, la IC mostró significativamente mejores resultados a las seis semanas pero con un alto índice de recurrencia posterior y significativamente peores resultados en el largo plazo. En el corto plazo, la FT fue superior a la CE, sin diferencias a las 52 semanas. Ver tabla 1.

Tabla 1: resultados clínicos a las seis y a las 52 semanas de los pacientes asignados a conducta expectante (observación) infiltración con corticoides y fisioterapia.

	Número de pacientes con resultado exitoso y porcentaje de éxito			Reducción de riesgo relativo, IC95% y NNT
Tiempo en semanas				Infiltración vs. expectante		Fisioterapia vs. observación		Infiltración vs. Fisioterapia
	Observación	Infiltración	Fisioterapia	RRR, IC95%		RRR e IC95%		RRR e IC95%
Seis	16/60 (27%)	51/65 (78%)	41/63 (65%)	0,7 (0,4 a 0,9)	2	0,5 (0,2 a 0,8)	3	0,4 (-0,2 a 0,9)	-
52	56/62 (90%)	44/65 (68%)	59/63 (94%)	0,3 (0,04 a 0,4)	4	0,04 (-0,1 a 0,2)	30	0,3 (0,1 a 0,5)	4

NNT: número de pacientes necesario tratar.

Los participantes asignados a FT solicitaron menos tratamientos fuera del protocolo (ej. AINE) que los de los otros dos grupos.

Conclusiones
La FT con rehabilitación es más beneficiosa que la CE durante las primeras seis semanas y que la IC, luego de la sexta semana, generando una alternativa razonable a la IC en el mediano plazo. Paradójicamente, los pacientes sometidos a IC tienen alta probabilidad de recaída en el mediano plazo, lo que implica que este tratamiento debería ser utilizado con precaución en el CT.

Palabras clave: fisioterapia, infiltración con corticoides, conducta expectante, codo de tenista.
Key words: physiotherapy, steroid injection, expectant behavior, tennis elbow.
Fuente de financiamiento: University of Queensland and the National Health and Medical Research Council, Primary Health Care Project Grant, Australia.

Comentarios
El CT afecta a entre 1 y 3% de la población general y a 15 % de las personas que realizan una actividad de mayor riesgo1. Actualmente y con el objetivo de aliviar el dolor2, se propone el tratamiento con hielo o calor local, masajes con pomadas antiinflamatorias y una banda elástica de antebrazo con una placa rígida colocada sobre los músculos epicondíleos a 6cm del epicóndilo; reservándose la IC cuando el dolor persiste luego de estas medidas.

Este estudio nos informa que la FT combinada con manipulación y ejercicio -siempre que pueda reproducirse la técnica evaluada en esta instigación- es mejor que a la CE en sus resultados precoces y que las IC en sus resultados a mediano plazo; y nos muestra también la importancia de la folletería con información sobre el manejo del CT y con consejos de autocuidado.

Si bien no se desprende directamente de los resultados de esta investigación, con el objetivo de lograr un rápido alivio inicial pareciera razonable desde el sentido común comenzar con una IC -que tiene los mejores resultados en el corto plazo- continuando luego con FT combinada con manipulación y ejercicios -que se asocia a mejores resultados en el mediano plazo.

Conclusión de la comentadora
Dado que la mayoría de los pacientes con CT mejoran en el mediano plazo, es difícil decidir la mejor estrategia terapéutica. Sería razonable explicarles los pros y los contras de cada alternativa para tengan las mejores herramientas para decidir.

Mutchinick M. Codo de tenista: en el mediano plazo la fisioterapia y los ejercicios de rehabilitación serían mejores a la infiltración con corticoides. Evid. actual. práct. ambul; 11(4): 104, Jul-Ago.2008. Comentado de: Bisset L y col. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. BMJ 2006 Nov 4; 333(7575):939. PMID: 17012266. Disponible en URL: http://www.bmj.com/cgi/reprint/333/7575/939

Recibido el 01/06/08 y aceptado el 27/07/08.

Referencias
1. Soriano E. Problemas comunes del codo, la muñeca y la mano. Capítulo 214. En: “Medicina Familiar y Practica Ambulatoria”. Editores Rubinstein A. Terrasa S, Carrete P. Editorial Médica Panamericana, Marzo de 2001. pp1639.
2. Méndez Naya, B; Quiroga Dotras, R; Vázquez Millán, P; Louro González, A. Epicondilitis. Guías Clínicas 2007; 7 (16). Disponible en URL con registro gratuito desde Internet en: http://www.fisterra.com/guias2/epicondilitis.asp (último acceso 29-07-08).

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AUTORES
• Dra. Mutchinick, Mercedes
Medicina Familiar
Hospital Italiano de Bs As

Tractament de l´espondilolistesi Lumbar

"El tratamiento quirúrgico sería más eficaz que el tratamiento conservador en espondilolistesis lumbar degenerativa"






Font: Revista Evidence

El tratamiento quirúrgico sería más eficaz que el tratamiento conservador en espondilolistesis lumbar degenerativa.pdf

Surgical treatment seems better than conservative treatment in lumbar degenerative spondylolisthesis. Weinstein J et al. N Engl J Med 2007 ;356 :2257-70

Objetivo
Comparar la eficacia del tratamiento quirúrgico (Q) y la del tratamiento conservador (NoQ) en pacientes con espóndilolistesis degenerativa lumbar (EDL).

Diseño
Cohorte con un seguimiento promedio de dos años, con un subgrupo de individuos asignados a una intervención aleatorizada.

Lugar
13 centros de Estados Unidos.

Pacientes
Se hizo una selección aleatoria de 607 individuos con más de 12 semanas de claudicación neurogénica y radiculopatía, con signos neurológicos asociados, sin respuesta al tratamiento conservador y estenosis lumbar en el contexto de EDL. Trescientos cuatro pacientes fueron asignados a un grupo donde se los volvió a aleatorizar a tratamiento Q o NoQ y los 303 restantes acordaron el tratamiento a través de una conversación con su médico. Fueron excluidos aquellos con espondilolisis y espondilolistesis ístmica.

Intervención
Q: laminectomía descompresiva estándar, con o sin artrodesis y con o sin instrumentación transpedicular.
NoQ: disminución de las actividades diarias, rehabilitación kinesiológica, educación para la realización de ejercicios en el hogar, bloqueos peridurales y antiinflamatorios no esteroides.

Medición de resultados principales
Cuestionarios SF-36 y Oswestry Disability Index (ODI). Ambos con puntajes de 0 a 100, correspondiendo la puntuación más alta a menor sintomatología y/o mayor funcionalidad en el primero y a la inversa en el segundo. El análisis fue por intención de tratar*.

Resultados principales
Se resumen en la tabla 1.

Tabla 1: diferencias a favor de los resultados en el grupo “cirugía”, comparándolo con el grupo “tratamiento conservador” en pacientes con espóndilolistesis degenerativa lumbar.

Instrumento		Diferencia de puntos e IC95%
		Tres meses	Un año	Dos años
SF-36	Dolor	17,8 (14,9 a 20,6)	18,8 (15,5 a 22,1)	18,1 (14,5 a 21,7)
	Funcionalidad	13,9 (11,1 a 16,8)	19,4 (16,1 a 22,7)	18,3 (14,6 a 21,9)
Oswestry		-14,6 (-16,8 a 12,4)	-17,9 (-20,5 a -15,3)	-16,7 (-19,5 a -13,9)

El 10% de los pacientes sometidos a Q sufrieron un desgarro dural y 12% fueron reoperados a los dos años.

Conclusiones
Hasta los dos años de seguimiento, los pacientes con estenosis espinal y ELD tratados Q mostraron una significativa mejoría del dolor y la función física que los sometidos a tratamiento NoQ.

Palabras clave: espondilolistesis lumbar degenerativa, cirugía, tratamiento conservador.
Key words: lumbar degenerative spondylolisthesis, surgical treatment, conservative treatment.
Fuente de Financiamiento: Musculoeskeletal foundation, Medtronic, Synthes, Stryker, De Puy Spine, AOSpine, K2M.

Comentario
La EDL es común en pacientes de edad avanzada, asociándose frecuentemente con canal estrecho lumbar1.

Los pacientes suelen consultar por dolor lumbar y claudicación de la marcha y dado que se trata de un trastorno progresivo, no se ven restringidos en forma aguda para deambular. Del mismo modo, la topografía donde se desarrolla esta entidad (habitualmente L4-L5, L3-L4) no provoca síntomas neurológicos de neurona motora superior. De este modo, el tratamiento conservador es la primera línea de tratamiento, experimentando muchos pacientes un alivio de los síntomas. Sin embargo, y por tratarse de un problema de alteración de la relación entre el continente y el contenido dentro del canal raquídeo, la cirugía descompresiva muchas veces termina siendo el tratamiento final2,3,4. El objetivo del artículo que comentamos es novedoso ya que no existían trabajos comparativos de esta índole en la literatura actual5.

Vale destacar que muchos de los pacientes incluidos en esta investigación se beneficiaron con el tratamiento conservador. Sin embargo, cuando se los comparó con mediciones validadas como el SF-36 y ODI, la cirugía fue más beneficiosa, por lo menos hasta los dos años de seguimiento. Entre sus limitaciones mencionamos la escasa aceptación por parte de los pacientes a la aleatorización y la heterogeneidad de variantes de tratamiento en el grupo observacional.

Conclusiones del comentador
"Es muy importante para un buen resultado clínico una adecuada selección de los pacientes. Muchos pueden beneficiarse con tratamiento conservador, y muchos otros pueden con el quirúrgico. Se debe discutir con el paciente las distintas opciones terapéuticas mencionando su efectividad y sus potenciales efectos adversos."

Valacco M. El tratamiento quirúrgico sería más eficaz que el tratamiento conservador en espondilolistesis. Evid. actual. práct. ambul; 11(4): 106, Jul-Ago.2008 . Comentado de: Weinstein J y col. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. N Engl J Med. 2007 May 31; 356 (22):2257-70. PMID: 17538085. Disponible en URL: http://content.nejm.org/cgi/reprint/356/22/2257.pdf (último acceso 04/08/08).

Recibido el 02/04/08 y aceptado el 04/08/08.

Referencias
1. Herkowitz H. Spine update. Degenerative lumbar spondylolisthesis. Spine. 1995 May 1;20(9):1084-90.
2. Vibert B y col. Treatment of instability and spondylolisthesis: surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop Relat Res. 2006 Feb; 443:222-7.
3. Knaub M y col. Lumbar spinal stenosis: indications for arthrodesis and spinal instrumentation. Instr Course Lect 2005; 54: 313-9.
4. Fischgrund J y col. Volvo Award winner in clinical studies. Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: a prospective, randomized study comparing decompressive laminectomy and arthrodesis with and without spinal instrumentation. Spine. 1997 Dec 15;22(24):2807-12.
5. Sengupta D y col. Degenerative spondylolisthesis: review of current trends and controversies. Spine. 2005 Mar 15;30(6 Suppl):S71-81.

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AUTORES
• Dr. Valacco, Marcelo
Instituto de Ortopedia y Traumatología \"Prof Dr Carlos E. Ottolenghi\", Patología espinal
Hospital Italiano de Bs As

Evaluació de la Paliperidona (Invega®)

Font: Hemos leido....

Noticia:

"El Servicio Navarro de Salud ha publicado la evaluación de la paliperidona (Invega®) realizada por el Comité Mixto de Evaluación de Medicamentos. Los interesados pueden consultar también el informe completo."

La paliperidona es un metabolito activo de la risperidona que bloquea los receptores serotoninérgicos 5-HT2A, dopaminérgicos D2 y adrenérgicos alfa1, y sale al mercado para el tratamiento de la esquizofrenia, coincidiendo temporalmente con la pérdida de la patente de la risperidona.
Los ensayos clínicos publicados hasta la fecha comparan la paliperidona con placebo, pero no con risperidona o con otros tratamientos activos.

Según sus autores, en lo relativo a eficacia y/o seguridad y a pesar de que su precio es sustancialmente más elevado (coste tratamiento día 5,03 € vs 2,56 €), la paliperidona no ha demostrado tener ventajas sobre risperidona. Esta dificultad para justificar el coste añadido de la terapia fue una de las razones por las que la agencia escocesa SMC rechazó en su día la financiación de Invega®.

Cabe recordar, que a diferencia de la risperidona, la paliperidona NO ESTÁ AUTORIZADA para el tratamiento sintomático de los cuadros psicóticos y episodios de agresividad en pacientes con demencia."

L´esser Humà: confon valor i preu?

Font: El Supositorio

Noticia:

"El placebo caro hace más efecto que el placebo barato"




Es impressionant el que pot fer la ment humana!

Ens ho creiem tot!.....i si no......veieu:

"Cada año se otorgan en EEUU, casi simultáneamente a la adjudicación del oficial, los premios Ig Nobel Prize entregados por la Improbable Research, la "investigación que hace que la gente ría y después piense".

"Este año, el premio ha recaído en el artículo: Commercial Features of Placebo and Therapeutic Efficacy JAMA 2008;299(9):1016-17.

"A 82 voluntarios sanos se les informaba de la existencia de una nueva pastilla analgésica tipo opioide para el dolor. Se les informaba de un precio de 2.50 dólares por pastilla y de otra versión con descuento de 0.10 dólares por pastillas. Usando descargas eléctricas en la muñeca, con una clasificación de voltaje según el dolor tolerado por los voluntarios (solo les pagaron 30 dólares, hay que ver lo que la gente es capaz de hacer por un poco de dinero), calibraron los resultados antes y después de tomar los medicamentos. Cuando habían tomado el placebo caro, el 85% de los participantes vieron reducido su dolor versus el 61% con la pastilla rebajada. Valorando todos los voltajes y solo los más intensos, siempre la reducción del dolor era mayor con la más cara.
Los autores realizan la hipótesis que el precio determina la respuesta, tanto en las medicinas "de verdad" como con los placebos y de ahí viene el éxito de los medicamentos más caros, las protestas por la sustitución y pérdida de eficacia al cambiar a genéricos, etc. "

"Como bien dice el dicho: De necios es confundir valor y precio."

Nova Guia Ràpida de DM2

Nova Guia Ràpida del Maneig de la Diabetis Mellitus 2.

Molt pràctica i resumida!!!.



Font:
(Ministerio de Sanidad y Consumo y Gobierno Vasco)

http://cid-863cfd14d543d70f.skydrive.live.com/self.aspx/DIABETIS/e%7C_06%7C_06%7C_Diabetes%7C_tipo%7C_2.pdf

Nova Guia d´Avaluació Econòmica de Tecnologies Sanitàries

Guía per l´evaluació econòmica aplicada a les Tecnologíes Sanitàries.

(Servicio de Evaluación del Servicio Canario de Salud)


Molt interessant!!
http://cid-863cfd14d543d70f.skydrive.live.com/self.aspx/Tecnologies%20Sanitaries/Evaluacion%20economica%20de%20Tecnologias%20sanitarias.pdf

Nova GPC. Cures Pal.liatives del Pais Basc

Nova Guia de Pràctica Clínica. Cures Pal.liatives.


Realitzada per Osteba (Agencia de evaluación de tecnologías sanitarias del Pais Vasco).

Utilitza la MBE en la seva crítica.

Més informació:
http://cid-863cfd14d543d70f.skydrive.live.com/self.aspx/CUIDADOS%20PALIATIVOS/e%7C_06%7C_08%7C_Cuidados%7C_Paliat.pdf

Actualització de la Teràpia Hormonal Substitutiva a la Menopausia

"COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOS PARA PROFESIONALES SANITARIOS"




"NOTA INFORMATIVA TERAPIA HORMONAL EN LA MENOPAUSIA: ACTUALIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN"

"La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha informado anteriormente a los profesionales sanitarios sobre los riesgos y beneficios del uso de terapia hormonal de sustitución (TH)

Recientemente, el Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano ha re-evaluado el balance beneficio/riesgo del uso de TH en mujeres peri y postmenopáusicas con el fin de valorar si los resultados de nuevos estudios publicados pudieran modificar las recomendaciones emitidas en enero de 2004. A dicha reunión asistieron representantes de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM) y de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).


El CSMH, después de revisar la información disponible, ha concluido que los nuevos datos no hacen necesario modificar las recomendaciones de uso de TH emitidas anteriormente.

RIESGOS Y BENEFICIOS ASOCIADOS A LA TH1.
Riesgos asociados a la TH:



 TH y riesgo de cáncer de mama, endometrio u ovario:

Cáncer de endometrio: Existe una fuerte asociación ampliamente contrastada entre cáncer de endometrio y terapia estrogénica. El incremento de riesgo se hace evidente desde el tercer año de tratamiento y aumenta en magnitud conforme aumenta la duración del tratamiento; la adición de progestágenos al tratamiento estrogénico durante al menos 10 días al mes hace desaparecer este incremento de riesgo.

Cáncer de mama: los datos indican un incremento de riesgo de cáncer de mama con exposiciones prolongadas (a partir del quinto año de tratamiento) para TH combinada de estrógenos y progestágenos, aumentando en magnitud según aumenta el tiempo de exposición. Para TH solo con estrógenos los datos son más heterogéneos: varios estudios de cohortes publicados recientemente apoyan el incremento de riesgo observado en el Million Women Study (MWS)1,2, mientras que los datos procedentes del ensayo clínico Women Health Initiative (WHI)3 no indican un incremento de riesgo. Teniendo en cuenta el conjunto de los datos disponibles, no se puede descartar que la terapia estrogénica incremente el riesgo de cáncer de mama tras exposiciones prolongadas, aunque en menor magnitud que la terapia combinada (estrógenos y progestágenos).

Cáncer de ovario: varios estudios observacionales publicados recientemente 4,5,6 apoyan datos previos que indicaban un ligero incremento de riesgo a partir de los 10 años de tratamiento, tanto para terapia estrogénica como para la combinada de estrógenos y progestágenos.

 TH y riesgo cardiovascular
La TH no ha mostrado un efecto protector frente a la enfermedad cardiovascular. Al contrario, los datos disponibles indican un incremento de riesgo de infarto cerebral isquémico y de tromboembolismo venoso. La TH no reduce el riesgo de cardiopatía isquémica, incluso éste se podría incrementar en el caso de terapia combinada.

Cardiopatía isquémica (CI): los datos procedentes de ensayos clínicos controlados tanto en prevención primaria como en prevención secundaria indican que la TH no tiene un efecto protector de la CI. Los resultados del ensayo clínico WHI para TH combinada indicaban que se incrementa el riesgo de cardiopatía isquémica, tal como se informó en notas previas; este incremento de riesgo, sin embargo, no se ha observado en el propio ensayo WHI con TH a base de estrógenos solos en comparación con placebo

7. Análisis por subgrupos de población realizados a posteriori de la finalización del ensayo WHI8 sugieren que en las mujeres más jóvenes (en los primeros 10 años desde la menopausia) el uso de la TH podría no estar asociado a un incremento de riesgo de cardiopatía isquémica (estrógenos solos o combinada), pero es una hipótesis sugerida por los datos y, por tanto, requiere que otros estudios la respalden.

Accidente isquémico cerebral: los datos indican un aumento del riesgo de ictus (fundamentalmente isquémico) en usuarias de TH, tanto para terapia combinada como para terapia con estrógenos solos9. Los datos procedentes del análisis por subgrupos de población a posteriori del ensayo WHI8 han mostrado que este incremento de riesgo no se modifica con la edad de las pacientes o con el tiempo desde la menopausia al inicio del tratamiento.
Dado que el riesgo basal se incrementa con la edad, el número de casos de accidente isquémico cerebral atribuible a la TH aumentaría con la edad.

Tromboembolismo venoso (TEV): la TH incrementa el riesgo de TEV, en particular durante el primer año de tratamiento y para TH combinada. Datos procedentes de un solo estudio observacional10, sugieren que el riesgo puede ser menor con la administración por vía transdérmica, hipótesis que, no obstante, necesita ser sometida a prueba en nuevos estudios.

2. Beneficios de la TH
La TH mejora los síntomas vasomotores asociados a la menopausia. Los estudios disponibles no indican que este tratamiento mejore las escalas globales de calidad de vida 11La terapia hormonal previene el riesgo de fracturas osteoporóticas en mujeres con riesgo elevado; este efecto desaparece al interrumpir el tratamiento. La incidencia basal de fracturas está fuertemente asociada a la edad, por lo que en términos absolutos, la reducción en el número de fracturas es más acusada a partir de los 70 años.

Para conseguir este beneficio, por tanto, es necesario exponer a las mujeres a tiempos prolongados de tratamiento con TH.

3. Balance beneficio/riesgo y recomendaciones

El balance beneficio-riesgo difiere para cada mujer dependiendo de su estado de salud, sus necesidades de tratamiento, la edad de comienzo del mismo, la duración de su uso y el tipo de tratamiento (terapia estrogénica o terapia combinada).En mujeres jóvenes y sanas, el uso de terapia hormonal para el alivio de los síntomas de la menopausia presenta un riesgo global bajo, que va aumentando con la edad y con la duración del tratamiento.

En consecuencia, las recomendaciones de la AEMPS, aplicables a preparados orales, parches transdérmicos, y tibolona, en línea con las realizadas en el año 2004, serían las siguientes:

 La TH está indicada para aliviar los síntomas vasomotores asociados a la menopausia en aquellas mujeres que dichos síntomas le impidan o dificulten realizar sus actividades diarias y por tanto requieran tratamiento. Los riesgos de la TH aumentan con la duración del tratamiento y con la edad, por ello, tal como recomienda la ficha técnica, el tratamiento deberá ser a corto plazo (por ejemplo, durante 2 ó 3 años).

 En la prevención de fracturas osteoporóticas, se requerirá normalmente un tratamiento a largo plazo, dado que el principal factor de riesgo de fracturas osteoporóticas es la edad y que el efecto de prevención desaparece con la interrupción del tratamiento. En estas condiciones, los riesgos se incrementan, por lo que la terapia hormonal debe considerarse un tratamiento de segunda línea, para aquellos casos con riesgo de fractura elevado en los que no pueda ponerse en marcha otro tipo de medidas ni administrarse otro tipo de tratamiento.

 En todos los casos, el tratamiento deberá ser individualizado, valorándose periódicamente la pertinencia de mantenerlo. Todas las mujeres, excepto aquellas que no conserven su útero, deben recibir terapia combinada (estrógenos junto con progestágenos administrados de forma continua o secuencial durante al menos 10 días al mes)

 En mujeres sin sintomatología, no está justificado en ningún caso el tratamiento con terapia hormonal. Los estudios disponibles no permiten establecer con suficiente base científica diferencias atendiendo a las dosis o formas sistémicas de administración de los preparados.

Las fichas técnicas de los medicamentos autorizados como TH pueden consultarse en www.agemed.esFinalmente, se recuerda la importancia de notificar cualquier sospecha de reacción adversa al centro autonómico de farmacovigilancia correspondiente.


Referencias:1. Chen WY et al. Unopposed Estrogen Therapy and the Risk of Invasive Breast Cancer. Arch Int Med 2006; 166:1027-32.2. Lyytinen H et al. Breast Cancer Risk in Postmenopausal Women Using Estrogen-Only Therapy. Obstet Gynecol 2006; 108:1354-60.3. Stefanick ML, Anderson GL, Margolis KL, Hendrix SL, Rodabough RJ et al. Effects on Conjugated Equine Estrogens on Breast Cancer and Mammography Screeining in Postmenopausal Women with Hysterectomy. JAMA 2006; 295:1647-57.4. Million Women Study Collaborators. Ovarian cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study. Lancet. Published Online April 19, 2007.5. Danforth KN et al. A prospective study of postmenopausal hormone use and ovarian cancer risk. Br J Cancer 2007; 99:151-6.6. Lacey JV et al. Menopausal Hormone Therapy and Ovarian Cancer Risk in the National Institutes of Health- AARP Diet and Health Study Cohort. J Natl Cancer Inst 2006; 98:1397-405.7. Judith Hisa et al. Conjugated Equine Estrogens and Coronary Heart Disease The Womens Health Initiative. Arch Intern Med. 2006;166:357-365.8. Rossouw JE et al. Postmenopausal Hormone Therapy and Risk of Cardiovascular Disease by Age and Years Since Menopause. JAMA. 2007;297:1465-1477.9. Hendrix SL et al. Effects of Conjugated Equine Estrogen on Stroke in the Womens Health Initiative. Circulation 2006;113:2425-2434.10. Canonico M et al. Hormone therapy and venous thromboembolism hmong postmenopausal women. Impact of the route of estrogen administration and progestagens: the ESTHER study. Circulation 2007; 115: 840-845.11. Welton AJ. Health related quality of life after combined hormone replacement therapy: randomised controlled trial. BMJ 2008; 337; a1190.

L´ús pediàtric de les Estatines: Polèmica..!!!!

Font: Diariomedico
Noticia:
"Uso pediátrico de las estatinas: polémica servida"

"New England se hace eco esta semana de la polémica en torno al uso de las estatinas en niños. Y lo tiene claro: mejor prevenir que curar. -Acceda al cuadro que muestra las recomendaciones de la Asociación Americana de Pediatría sobre hipercolesterolemia en 1998 y 2008."

"El pasado mes de julio la Academia Americana de Pediatría (AAP, por sus siglas en inglés) publicó la revisión de las recomendaciones sobre el manejo de la hipercolesterolemia en niños.

Sólo unos cuantos días después de dicha publicación se ha producido una gran controversia que ha pillado por sorpresa a muchos miembros de la comunidad pediátrica.

Tanto la AAP como el Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol han estado recomendando el cribado objetivo y el tratamiento farmacológico durante casi dos décadas. Entonces, ¿qué ha suscitado este repentino chaparrón de atención mediática? Ésta es la cuestión principal que aborda un artículo de Sarah de Ferranti y David S. Ludwig, ambos del Hospital Infantil de Boston, y que se publica en el último número de The New England Journal of Medicine.

La AAP justifica su informe por la creciente evidencia de que la ateroesclerosis comienza en una edad temprana y que el tratamiento de la hipercolesterolemia en niños puede reducir el riesgo de sufrir una patología cardiovascular en un futuro.

Las nuevas recomendaciones representan, para la mayoría, cambios en la práctica previa: cribados más exhaustivos, énfasis en la mejora de la calidad de las grasas dietéticas en lugar de reducir el consumo total de grasas, así como disminuir la edad a la que puede ser instituido el tratamiento farmacológico (de los 10 a los 8 años). Pero el cambio más controvertido es la inclusión de las estatinas como potenciales agentes farmacológicos de primera línea.

Controversia

Las estatinas han sido ampliamente estudiadas y tienen un perfil de seguridad y de efectos adversos razonable en adultos. Sin embargo, se dispone de datos limitados a corto plazo que demuestran que las estatinas parecen seguras en niños, aunque se carece de un seguimiento a largo plazo. A los 8 años de edad, el cerebro de un niño y otros órganos continúan en estados dinámicos de crecimiento y desarrollo, lo que aumenta la preocupación de que el inicio temprano de la farmacoterapia a largo plazo podría afectar de manera adversa al sistema nervioso central, a la función inmune, a las hormonas, al metabolismo energético y a otros sistemas.

El trasfondo de esta controversia tiene su origen en la epidemia de obesidad en Estados Unidos y, cada vez más, en el resto del mundo. De hecho, la palabras obeso u obesidad aparecen más de veinte veces en el informe 2008 de la AAP. Durante los últimos 25 años, la prevalencia de la obesidad pediátrica se ha triplicado.Investigaciones recientes sugieren que el aumento del peso corporal en la infancia, incluso dentro de las cifras consideradas normales, está fuertemente relacionado con el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares en la edad adulta.

Por ello, algunos expertos predicen que la esperanza de vida en Estados Unidos descenderá por primera vez en más de un siglo a menos que se haga algo contra la obesidad infantil.Dada la urgencia de esta situación, el comité de expertos encargado de las nuevas guías clínicas de la AAP debía hacer frente a la nada envidiable tarea de equilibrar los riesgos desconocidos asociados con la terapia farmacológica en niños con la posibilidad de que el infarto de miocardio sea algo común en los adultos jóvenes.

En este escenario, la comunidad pediátrica cuenta con muy pocas opciones.La recomendación de emplear estatinas en niños parece haber golpeado a la opinión pública, despertándola del letargo y planteándole de forma directa todas las implicaciones de la epidemia de obesidad que acecha a la sociedad actual. Una cosa es tratar a un niño que tiene un defecto hereditario en el metabolismo del colesterol y otra bien diferente extender el tratamiento a los niños que están en riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares por llevar un estilo de vida poco saludable pero, al fin y al cabo, modificable.

Uno más

Aún no se sabe cuántos niños y adolescentes cumplirán los criterios para el tratamiento con estatinas por los efectos de la obesidad, una dieta pobre o inactividad física. Los niveles altos de LDL sólo representan uno de tantos factores de riesgo dentro de un estilo de vida poco saludable, y entre las alteraciones lipídicas, los niveles bajos de HDL y los niveles altos de triglicéridos parecen estar más asociados con un exceso de peso corporal.Por encima de cuántos niños podrán recibir tratamiento con estatinas bajo el consejo de estas nuevas guías, la cuestión más importante es si se tiene la intención de tratar la obesidad pediátrica con un arsenal aún mayor de fármacos para adultos (betabloqueantes, diuréticos, aspirina, sintetizadores de insulina e insulina), ya que una vez que se abra esta puerta la industria farmacéutica la cruzará felizmente. En lugar de reducir el número de anuncios de comida basura, ¿estamos destinados a ver anuncios promocionando el uso de fármacos contra el colesterol en niños?

La intensa cobertura mediática de la nueva política sobre el uso de estatinas ha arrojado luz sobre la profunda desconexión cultural entre la buena voluntad para tratar las patologías con fármacos y la desgana para instituir medidas preventivas de salud pública. Dichas medidas deberían incluir una regulación del márketing dirigido a la población infantil, una mejora de la calidad nutricional en los centros escolares, la promoción de la actividad física y la ampliación de fondos para los programas de prevención y tratamiento de la obesidad.

Si las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría han ayudado a arrojar luz sobre dicha desconexión, entonces su mayor efecto no debería ser en los niños que recibirán tratamiento farmacológico para la hipercolesterolemia sino en los adultos, que son responsables del mundo en el que viven los niños.No es lo mismo tratar a un niño con un defecto hereditario en el metabolismo del colesterol que a otro que lleva un estilo de vida poco saludable


El análisis de Sarah de Ferranti y David S. Ludwig viene a confirmar los datos que recogía recientemente Diario Médico. Y es que, además de reconocer que son escasos los datos sobre el uso de fármacos en niños, la mayoría de los especialistas coinciden en que las patologías en aumento, como la obesidad, la hiperlipemia y la hipertensión, se deben intentar controlar, en primera instancia, con medidas no farmacológicas.La obesidad plantea problemas importantes y por ello se precisa la concienciación e implicación del entorno del niño para cambiar su estilo de vida, tanto dieta como ejercicio.


Es necesaria una intervención multidisciplinar en la que se incluya la participación de los educadores, autoridades sanitarias y, por supuesto, la familia. Sin duda, la conclusión es que el tratamiento farmacológico debe quedar restringido a cuando ha fracasado todo lo anterior. "

Confussió del Nom dels Medicament

El Col.legi Oficial de Farmàcia ens aporta aquest document d´utilitat.

"Medicamentos con nombres similares que se prestan a confusión"

http://cid-863cfd14d543d70f.skydrive.live.com/self.aspx/Farmacologia/listado190105.pdf

Una de cada 3 adolescents utilitza la marxa enrere

Font: Good Morning Profesion
Noticia:
Segons un estudi de la SEGO, el 21% de les dones segueixen usant el "coitus interruptus" com a metode anticonceptiu, però si ens referim a les adolescents, la xifra és del 33%.

Es a dir, 1 de cada 3 utilitza la marxa enrere en les seves relacions.
Opinió: i Perquè? És per culpa dels nois, per desconeixement de les noies, perquè sempre és aquí "t'enxampo aquí et mato"????.

SemFYC presenta la seva proposta d´assignatura de Medicina de Familia

Font: AZprensa

"SemFYC presenta a la Universidad su propuesta de asignatura de Medicina de Familia "

"Para el doctor Luis Aguilera, presidente de esta Sociedad Científica, la Medicina Familiar y Comunitaria "es la especialidad médica a la que acceden más del 30 por ciento de los futuros médicos, cuya formación y competencia es clave para el sistema sanitario y necesaria para el continuum entre grado y postgrado. Por ello debe estar integrada en los nuevos planes de estudios” Madrid (3-10-08).- La Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) ha presentado su propuesta de asignatura de Medicina de Familia en las universidades españolas en los últimos meses. Para el doctor Luis Aguilera, presidente de esta Sociedad Científica, la Medicina Familiar y Comunitaria "es la especialidad médica a la que acceden más del 30 por ciento de los futuros médicos, cuya formación y competencia es clave para el sistema sanitario y necesaria para el continuum entre grado y postgrado. Por ello debe estar integrada en los nuevos planes de estudios, al igual en que el resto de las Facultades de Medicina de nuestro entorno europeo”Desde semFYC se informa que se producen más de 300 millones de consultas al año en Atención Primaria. El número de consultas en el segundo nivel es de 68 millones y el de ingresos de 4,9 millones. De hecho, el perfil del facultativo más demandado en la actualidad por el sistema sanitario es el del médico de familia. En la actualidad, el 42 por cuiento de los médicos del SNS españoles son médicos de familia y en el futuro este porcentaje debería alcanzar más del 50 por ciento y llegar al 60 por cientosi se siguen las recomendaciones de la OMS. El Espacio Europeo de Enseñanzas Superiores (EEES) recomienda superar una formación excesivamente teórica y de contenidos subespecializados, que muchas veces no son relevantes para la formación de un perfil polivalente. “La introducción de la Medicina de Familia y Comunitaria como asignatura propia, como materia transversal con otras disciplinas y como ámbito de prácticas supone una excelente adecuación al EEES, a las necesidades de la sociedad, así como una normalización con respecto a la enseñanza que reciben los estudiantes de medicina en otros países de nuestro entorno”, ha señalado Luis Aguilera, presidente de semFYC.Esta Sociedad, a través de la Academia de Medicina de Familia, ha presentado su propuesta para la incorporación de ésta en las facultades de Medicina de España con el objetivo de garantizar la continuidad docente entre el grado y el postgrado en la formación de los médicos, y de acuerdo a los requerimientos académicos y docentes del EEES. “Por nuestro compromiso profesional con las personas, con la sociedad, con la calidad, con la ética y con la formación”, subraya el presidente de semFYC, “la Medicina de Familia y Comunitaria como disciplina, y la Atención Primaria, como ámbito de aprendizaje, deben formar parte del grado de medicina en las Facultades de Medicina. Lo que debería ser un objetivo del sistema educativo y del sistema sanitario y para lo que es preciso que se faciliten todas las medidas necesarias”.La propuesta incluye los siguientes contenidos a incorporar en los nuevos Planes de Estudios en las Facultades de Medicina: - Incorporar la asignatura Medicina Familiar y Comunitaria: asignatura/materia obligatoria (6 ECTS), con carácter de disciplina académica y materia básica del grado.- En las Facultades con materias integradas y transversales, debe formar parte esencial de los contenidos de una asignatura y materia de carácter transversal en los bloques de formación clínica humana, procedimientos diagnósticos y terapéuticos que integre horizontalmente el resto de materias clínicas del Grado.- Estancias Clínicas en Centros de Salud Universitarios (21 ECTS).Las estancias y prácticas tuteladas en contacto directo con el paciente y orientado por competencias se realizará tanto en escenarios de atención primaria en los centros de salud (mínimo 35 por ciento ECTS), en hospitales (mínimo 45 por ciento de los créditos europeos) y otros centros asistenciales (incluidos dispositivos de emergencias y urgencias: 15 ECTS). La evolución de esta Estancia Clínica se realizará mediante una evaluación final de competencias (tipo ECOE). Se propone una incorporación progresiva de las estancias Clínicas Tuteladas desde el primer año del Grado."

Revisió critica del tractament de l´ Otitis Mitjana Aguda

Quins són les conseqüències de la revisió?

Pràctica: els autors afirmen que una conducta expectante sembla justificada per a la majoria dels altres nens amb malaltia lleu (a part d'aquells menors de dos anys amb OMA bilateral i aquells amb OMA i otorrea).

Investigació: els autors no declaren conseqüències directes per a seguir investigant. No obstant això, anoten que la seva revisió no cobreix altres subgrups en els quals poden ser més eficaços els antibiòtics, tals com nens amb síndrome de Down o fisura palatina, però sobre els quals no hi ha evidència en els assajos clínics.

Més informació:

http://medicina-general-familiar.blogspot.com/2008/10/antibioticos-para-la-otitis-media.html

Dimeteix el Director de Recursos Sanitaris del CatSalut

Font: Diario Medico
"Dimite el director de Recursos Sanitarios del CatSalut"

"Ferran Cordón i Granados, director del Área de Servicios y Calidad del Servicio Catalán de la Salud (CatSalut) desde el 24 de julio de 2007, ha dimitido de su cargo oficialmente por motivos personales y para volver a ejercer de médico en Gerona. Cordón, militante del Partido de los Socialistas de Cataluña (PSC), fue delegado del Gobierno de la Generalitat en la provincia de Gerona y gerente de la Región Sanitaria Gerona del CatSalut.

C. Fernández. Barcelona 01/10/2008
"Su última intervención pública fue para dar a conocer los últimos datos sobre las listas de espera quirúrgicas y para pruebas diagnósticas en la comunidad autónoma, así como para anunciar las medidas inmediatas para mejorar su control y gestión; en ese momento no había indicios de que no fuese a aplicarlas él mismo en el corto y medio plazo.

La consejera de Salud, Marina Geli, ha decidido que lo sustituya Francesc Brosa, actual gerente de Compra i Evaluación de Servicios Sanitarios del CatSalut, según han informado a Diario Médico fuentes autorizadas de su departamento.

La consejera también ha decidido ocupar el cargo de subdirector del CatSalut, que quedó vacante tras la marcha de Enric Agustí a la empresa municipal Grupo de Asistencia Sanitaria y Social (Sagessa) de Reus (ver noticia).La nueva subdirectora (detrás del director del CatSalut, Josep Maria Sabaté) será Maria Luisa de la Puente, que compatibilizará esta función con la que realiza actualmente como directora general de Planificación Sanitaria (desde el 8 de noviembre de 2005); de esta forma se encargará tanto de la planificación como de la aplicación de las nuevas política sanitarias.

Por ahora no se prevén más cambios en el organigrama directivo del CatSalut. "

Geli destitueix al Gerent de l´ICS

Font: Diario Médico

"Geli destituye al director gerente del Instituto Catalán de la Salud dos años después de su nombramiento."

"Francesc José María, abogado laboralista y gerente del Instituto Catalán de la Salud (ICS) desde el 27 de diciembre de 2006, ha sido cesado del cargo, según ha podido saber Diario Médico al cierre de esta edición.

Carmen Fernández. Barcelona 03/10/2008
"Fuentes autorizadas del Departamento de Salud de la Generalitat han manifestado: "Ni desmentimos, ni confirmamos", aunque la información está avalada por otras fuentes solventes de la propia consejería.Este diario también ha podido saber que el sustituto podría ser Enric Argelagués, director gerente del Hospital Germans Trias y Pujol de Badalona, aunque esta propuesta tiene que ser aprobada antes por el consejo de administración de la empresa pública ICS.

En los últimos días la consejería ha estado tanteando también a otros gestores sanitarios para este mismo cargo.

La noticia del cese, aunque no sorprende porque hace tiempo que se rumoreaba, coge al sector desprevenido puesto que José María está a punto de iniciar la que, posiblemente, sea su decisión más brillante al frente del ICS: dar autonomía de gestión a diez centros de primaria

(ver DM de 29-IX-2008). De su gestión se pueden destacar especialmente el haber contribuido a la aprobación de la ley del ICS en el Parlamento, que transformó el ente en empresa pública, y la redacción del proyecto de estatutos que la desarrollan, que actualmente está pendiente de aprobación por parte del Consejo Ejecutivo de la Generalitat.

El primer año de su gestión, no obstante, estuvo marcado por los incendios en dos grandes hospitales de Barcelona y las sentencias que hundieron la jubilación forzosa a los 65 años y la integración obligatoria de los médicos de cupo y zona de atención primaria, que son decisiones que se adoptaron en la anterior legislatura (la primera del Gobierno tripartito).

La actual dirección del ICS también ha tenido que hacer frente en estos dos años a una huelga en atención primaria, en buena parte motivada por la elevada presión asistencial y la intención (ahora congelada) de ampliar el horario de apertura al público de los ambulatorios.

Bajo la gestión de José María también se ha logrado flexibilizar el horario laboral de los profesionales del primer nivel; se ha comenzado en varios centros la experiencia piloto de atención enfermera a agudos en atención primaria (sin esperar a la opinión de los consejos de las profesiones médica y enfermera al respecto), y se ha celebrado, con varios actos, el 25 aniversario del ICS."

Maneig de la medicació en el pacient Geriàtric

Maneig de la medicació en el pacient Geriàtric.










Més informació:

http://sescam.jccm.es/web1/profesionales/farmacia/usoRacional/documentos/IX_03_FarmacoterapiaAnciano.pdf

La SemFyc recolça l´antiburocràcia

La SemFYC recolça l´antiburocràcia.

Els Metges de Primària demanen l´eliminació de la burocràcia a l´Atenció Primària.

Més informació:


http://server1.semfyc.es/es/noticias/NOTICIASemfyc/octubre108/opinionB.htm

Maneig de l´Obesitat a l´AP

Dels nostres amics Bascos.

Us envio un article d´interés pel maneig de l´Obesitat a l´AP.

Més informació:

http://cid-863cfd14d543d70f.skydrive.live.com/self.aspx/DIABETIS/infac_vol_16n_6.pdf

Agur.

Sdr. Metabólic i Prevalença

Noticia:
Font: Jano.es
Un 10% de la población activa española presenta síndrome metabólico

" Los resultados sobre la mayor investigación realizada sobre el tema en nuestro país se publican en el último número de "Diabetes Care"

Un nuevo estudio muestra que casi el triple de hombres trabajadores que de mujeres presenta síndrome metabólico en España (11,6% frente a 4,1%).

Las conclusiones de esta investigación, la mayor realizada hasta la fecha en nuestro país sobre el tema, revelan que en la población femenina la frecuencia de desarrollar síndrome metabólico es mayor entre las que trabajan de forma manual que entre las que tienen un trabajo de oficina


"Una de cada 24 mujeres y uno de cada 9 varones activos laboralmente presentan síndrome metabólico, aunque muchos de los afectados no lo saben", explica el Prof. José Ramón Banegas, catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad Autónoma de Madrid y uno de los autores de la investigación, que se publica en "Diabetes Care".

Según los autores, la prevalencia de síndrome metabólico en población trabajadora española es "moderadamente alta". Los resultados muestran que, de media, cerca del 10% de los trabajadores españoles presenta síndrome metabólico. Además de que la prevalencia es mayor en los hombres, la investigación muestra que aumenta con la edad. Asimismo, la proporción varía en función de la actividad laboral y del sexo.

Durante más de un año, 259.014 trabajadores (un 72,9% hombres y un 27,1% mujeres) se sometieron a chequeos médicos rutinarios. La edad media de los participantes era de 36,4 años, y su actividad laboral se clasificó como "trabajo no manual" y "trabajo manual".

"Curiosamente, entre las mujeres es más frecuente la prevalencia de síndrome metabólico en las trabajadoras manuales que en las trabajadoras no manuales. Los varones prácticamente no se diferencian, es igual de alto para ambos grupos", subraya el Prof. Banegas."

Més informació:
Diabetes Care 2008 31: 1884-1885

L´Història Clinica és vital a l´hora de determinar la "Mala Praxis"

Sentència a Andalucia:
"Un fallo se apoya en la historia clínica para absolver al SAS de la muerte de un paciente que sufrió un infarto"

"La historia clínica (HC) juega un papel muy importante para poder decidir en un caso de presunta mala praxis. El Tribunal Superior de Justicia (TSJ) de Andalucía se ha basado en los datos contenidos en ella para absolver al Servicio Andaluz de Salud (SAS) del fallecimiento de un paciente que murió tras sufrir un infarto."

"Aunque los familiares consideraban que había existido un retraso injustificado y alegaban que habían comunicado desde el principio al médico que el enfermo tenía dolores en el pecho, el TSJ señala que "en la HC consta que ingresó sólo con cuadro de dolor abdominal inespecífico, acompañado de agitación e inquietud", por lo que fue sedado. Pasados unos minutos el paciente presentó dolor abdominal en la fosa ilíaca derecha y región lumbar derecha con irradiación a la cadera y el muslo.

El enfermo había tenido tres ingresos con cólico nefrítico el año anterior, por lo que, a juicio de la sala, "el diagnóstico de nefrolitiasis no podía considerarse desacertado, en un principio". Ante la referencia del enfermo de nuevas molestias de localización torácica se procedió a la realización de un electrocardiograma (ECG). "

"Pues bien, el fallo aclara que ello no es razón unívoca de que tales molestias torácicas se le hubiesen ya referido al médico desde el principio, puesto que también puede interpretarse la frase en el sentido de que el enfermo le dijo que en ese momento le aparecieron nuevas molestias de localización torácica, es decir, otras distintas. No obstante, se realizó el ECG, cuya interpretación fue que se sospechaba de un infarto antiguo, y se pidió realizar una exploración por vectograma, así como comprobar si el paciente había sufrido angina de pecho en el pasado. Además, se le hizo un análisis Holter para confirmar la variación de la isquemia durante un día completo, es decir, que ni siquiera se diagnosticó que estuviera sufriendo un infarto en ese momento, sino que se sospechó de un infarto antiguo.

No hubo mala praxis

De acuerdo con esta argumentación, el TSJ entiende que, a pesar de lo que alegaban los recurrentes, "el previo diagnóstico de nefrolitiasis y la aplicación demorada en algo más de una hora del diagnóstico y tratamiento del infarto, no suponen mala praxis médica". En este sentido, el fallo destaca además el informe de la Real Academia de Medicina de Sevilla, que señala que "dada la rapidez de la instauración del proceso (...) no consideramos que hubiese sido posible evitar el éxitus y achaca el fallecimiento a muerte súbita por schock cardiogénico por cardiopatía isquémica"."

Tractament de MPOC i el seu Risc Cardiovascular

Font: El Butlletí Groc

Els anticolinèrgics inhalats augmenten el risc cardiovascular en la MPOC
"Els autors conclouen que en els pacients amb MPOC tractats amb anticolinèrgics a llarg termini cal vigilar acuradament el risc d’aparició d’esdeveniments cardiovasculars."

Més informació:

http://w3.icf.uab.es/notibg/index.php?itemid=195